Общий опросник — Практические вебинары

Ваши фамилия и имя

Ваш email

Телефон для обратной связи

Имя гомеопата, у которого вы наблюдаетесь (опционально)

Email гомеопата (опционально)

Дата и место рождения (время, если знаете)

Какова ваша основная жалоба?

Когда появилась проблема? Что в это время происходило в вашей жизни? Чем, на ваш взгляд, вызвана проблема?

Принимаете ли вы химические лекарства (в том числе витамины, бады) и для чего? (укажите)

Принимаете ли вы гомеопатические препараты?

Что ухудшает состояние (усиливает болезненные симптомы)?

В какое время суток вы чувствуете себя хуже? Опишите состояние.

Какие еще проблемы со здоровьем вас беспокоят?

Какое время года вы не любите и почему?

Какая погода для вас неприятна и почему?

Насколько (от 1 до 100) вы терпимы или нетерпимы к боли?

Опишите в нескольких словах ваш характер

Как вы реагируете на стресс, давление, агрессию и другие нештатные ситуации?

Важно ли вам делиться с близкими или друзьями когда вы расстроены, огорчены?

Что может испугать или встревожить вас? Расскажите о простых страхах, можно их детства.

Что бы вы сделали, при достаточном количестве денег и времени?

Какая пища вам нравится (что предпочитали бы, если бы не приходилось думать о калориях, жирах и всем том, что вы читали о правильном питании)?

Какую пищу вы не любите и не станете есть?

На какую пищу плохо реагируете? Как именно?

Как чувствуете себя, если вынуждены обходиться без еды?

Есть ли проблемы со сном? Какие?

Есть ли повторяющиеся сны (темы или действия, которые повторяются)

Женщины
Количество: беременностей, детей, выкидышей, абортов.

Проблемы до, во время, после месячных? Какие?

В каком возрасте начались месячные? (или когда прекратились)

Делали ли вам прививки и была ли когда-нибудь неблагоприятная или необычная реакция на прививку (какая)?

Делали ли вам хирургические операции? Какие и когда?

Были ли у вас когда-нибудь бородавки, папилломы, наросты, кисты, полипы. Укажите когда и как, если лечили.

Семейная история. Назовите болезни отца, матери, сестер, братьев, а также дедушек и бабушек со стороны отца и матери. Если кто-то уже умер - укажите, от чего и в каком возрасте.

Составьте временную шкалу. Начиная с рождения и до нынешнего дня укажите все важные события, физические и эмоциональные травмы, включая неудачные романтические отношения, разводы, проблемы на работе, трудности в семье, смерть членов семьи или друзей, разочарования и т. д. (а также болезни или травмы, перенесенные матерью, когда она была беременна вами). Расскажите о симптомах, которые наблюдались у вас тогда или появились после травм. Постарайтесь посвятить описанию таких важных событий вашей жизни по меньшей мере одну страницу.

Что еще вы хотели бы рассказать о себе и своем состоянии?

Подводя итог - что вы хотели бы изменить в жизни?

Подтверждаю свое согласие с условиями получения консультаций

Не отмечать

Все данные, предоставленные вами в контактной форме, будут использованы исключительно в рамках Школы гомеопатов. Мы высоко ценим вашу конфиденциальность и гарантируем, что ваша информация не будет передана третьим лицам или использована для целей, не связанных с нашей деятельностью. Мы собираем и храним только те данные, которые необходимы для обработки вашего запроса, предоставления вам информации о наших услугах и событиях, а также для обеспечения связи с вами. Вы всегда можете отказаться от получения информации от нас или запросить удаление своих данных, связавшись с нами по электронному адресу school@homeoclass.ru Будем благодарны, если вы предоставите нам только точную и актуальную информацию, чтобы мы могли обеспечить наилучшее качество наших услуг.